项目名称

校内组织实施单位

项目级别

□国家级□区级□市级□校级

□院级

组织所属单位（学院/职能部门）

项目类型

2018级

□思想成长□实践学习□志愿公益 □文体项目 □工作履历

□学生劳动教育 □创新创业

2019级

□思想政治与道德素养□学术科研与创新创业□社会实践与志愿服务

□技能特长□文化艺术与身体素质□社会工作

申报补录学时

( )□积分□学时/人

是否外出

□是 □否

项目负责同学

姓 名

学 号

联系方式

学院年级/专业班级

项目负责

教师意见

姓 名

联系方式

单位及职务

指导教师意见

主要覆盖群体及项目规模

年级/学院

项目参与人数

项目地点

补录申报原因

指导单位

初审意见

（盖章）

年月日

学校“第二课堂成绩单”工作小组办公室意见

年月日